Determinantes Sociais da Saúde: Um Olhar Além dos Hospitais
Os principais fatores que afetam a saúde das populações estão, em sua maioria, fora do ambiente dos hospitais. Questões como moradia, renda, educação, acesso à tecnologia, mudanças climáticas e decisões econômicas são determinantes cruciais sobre a qualidade de vida e a longevidade das pessoas.
Essas afirmações foram feitas pelo médico Etienne Krug, diretor do Departamento de Determinantes Sociais de Saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS). Segundo Krug, entender essa complexa rede de influências é fundamental para lidar com as desigualdades persistentes na saúde, embora a dificuldade em traduzir esse conhecimento em políticas públicas efetivas seja um desafio constante.
“Todos esses aspectos da sociedade impactam na saúde. E são muitos: habitação, digitalização, conflitos armados, mudanças climáticas. A complexidade não deve nos levar a ignorá-los”, destacou Krug em entrevista à Folha de S.Paulo. Ele esteve presente no Rio de Janeiro na semana passada, participando da Cúpula da Parceria para Cidades Saudáveis, uma iniciativa apoiada pela Bloomberg Philanthropies em colaboração com a OMS e a Vital Strategies, que busca desenvolver políticas públicas voltadas à prevenção de doenças crônicas e lesões evitáveis.
O diretor da OMS destacou que houve uma evolução significativa no pensamento sobre saúde pública, que originalmente focava em doenças infecciosas e hospitalizações, e agora também contempla doenças crônicas e, mais recentemente, os fatores sociais que influenciam o adoecimento.
Dados recentes da OMS evidenciam a gravidade do problema. A diferença na expectativa de vida entre países com os melhores e piores indicadores chega a ser de 33 anos. Além disso, 94% das mortes maternas ocorrem em nações de baixa e média renda.
Ainda que tenham sido registrados avanços, como a redução de 40% na mortalidade materna entre 2000 e 2023, a desigualdade de renda dentro dos países aumentou, agravando os resultados em saúde. A pandemia de Covid-19 também reverteu parte desses ganhos, atingindo desproporcionalmente as populações mais vulneráveis.
Krug enfatiza que esses fatores sociais têm um impacto maior do que aspectos individuais, como genética e acesso aos serviços de saúde. “Se não considerarmos a desigualdade, discriminação e condições de vida, estaremos perdendo uma parte significativa da capacidade de melhorar a saúde pública”, afirma. As desigualdades são evidentes em diversos contextos. Entre as populações indígenas, a diferença na expectativa de vida pode ultrapassar uma década em países como Canadá e Austrália e chegar a mais de 20 anos em determinados grupos na África.
Na Europa, homens com níveis educacionais mais baixos têm uma expectativa de vida que é, em média, dez anos inferior àqueles com maior escolaridade, em países como Hungria e Polônia. Nos Estados Unidos, a mortalidade materna entre mulheres negras é quase três vezes superior à de suas contrapartes brancas.
No Brasil, as discrepâncias são igualmente alarmantes. Apenas em São Paulo, a diferença de expectativa de vida pode chegar a 24 anos. Enquanto os moradores do Alto de Pinheiros (zona oeste) vivem, em média, entre 82 e 85 anos, aqueles em regiões como Anhanguera (zona oeste) e Cidade Tiradentes (zona leste) têm uma expectativa de vida que gira entre 58 e 62 anos.
O local de residência também desempenha um papel fundamental. Atualmente, mais da metade da população mundial reside em áreas urbanas, e aproximadamente um quarto vive em assentamentos precários, situação que eleva a exposição a doenças. A poluição do ar, outro fator determinante, está ligada a cerca de 7 milhões de mortes prematuras anualmente. “Não somos todos afetados da mesma forma”, diz Krug. “As populações mais vulneráveis enfrentam riscos acumulados.”
A OMS está promovendo uma agenda mais pragmática para avançar nesse cenário. Um dos pilares dessa estratégia é a criação de métricas que possibilitem comparações entre países. “Caso não entendamos a magnitude do problema e continuemos a coletar dados de maneira não padronizada, não seremos capazes de comparar nem monitorar o progresso”, afirma. A organização já lançou um sistema internacional de monitoramento, que foi adotado por alguns países.
Outra frente de atuação é a identificação de políticas custo-efetivas, com ênfase na proteção social. Atualmente, mais de 3,8 bilhões de pessoas no mundo não têm qualquer tipo de cobertura nessa área. “Sabemos que oferecer algum nível de proteção às populações mais pobres é eficaz”, afirma.
Entretanto, Krug reconhece que o tema enfrenta desafios fiscais. “É complicado, mas a inação também acarreta custos. Sem investimentos, teremos mais doenças e, consequentemente, mais gastos no futuro.” O cenário econômico global ainda piora a situação. O valor pago em juros da dívida pelos 75 países mais pobres quadruplicou na última década, limitando o espaço para investimentos em saúde, educação e proteção social. “Muitos países estão aprisionados em um ciclo que perpetua a má saúde”, afirma.
A transformação digital e as mudanças climáticas ampliam ainda mais as desigualdades. “Durante a pandemia, percebemos que aqueles sem acesso à internet sequer conseguiam obter informações básicas”, ressalta Krug. O aquecimento global, por sua vez, afeta de forma mais intensa as populações vulneráveis, expostas a enchentes, calor extremo e moradias precárias. Além disso, o número de pessoas deslocadas à força triplicou nos últimos 15 anos, em meio ao aumento de conflitos.
O relatório também ressalta o impacto de interesses comerciais. Indústrias de alimentos ultraprocessados, combustíveis fósseis, álcool e tabaco respondem, juntas, por cerca de um terço das mortes evitáveis no mundo — aproximadamente 19 milhões por ano — e influenciam as políticas públicas e o debate científico.
Para Krug, combater os determinantes sociais da saúde exige uma ação coordenada que vai além do setor saúde. “Não são apenas os ministros da Saúde que têm papel nisso. É necessário engajar os de Finanças, Educação, Desenvolvimento Social. Coordenar esses esforços não é simples”, conclui. Mesmo assim, ele acredita que avanços estão sendo feitos. “Se ignorarmos essa parte mais complexa, perderemos a maior oportunidade de melhorar a saúde pública.”